1. Помните ли вы, чтобы кто-то в семье употреблял наркотики или имел другие привычки которые вы сейчас сочли бы дисфункциональными? Например, злоупотреблял едой, сексом, работой, игрой в компьютер, религией и тому подобное?

2. Пытались ли вы не приводить в дом друзей, потому что вам было стыдно за родителей? Либо вам запрещали приводить в дом друзей.

3. Один из родственников оправдывал алкоголизм или другое нездоровое поведение другого?

4. Были ли ваши родители настолько сосредоточены друг на друге, что не замечали вас?

5. Родители или родственники часто ругались?

6. Верно ли, что вас втягивали в скандалы и размолвки, просили принять сторону одного и выступить против другого?

7. Пытались ли вы ограждать своих братьев и сестёр от дисфункционального поведения взрослых?

8. Став взрослым человеком, ощущаете ли вы себя зрелым?

9. Родители по-прежнему общаются с вами как с ребёнком? Продолжаете ли вы в их присутствии играть свою детскую роль?

10. Вы считаете себя ответственными за чувства и переживания родителей?

11. Вы боитесь властных фигур или разгневанных людей?

12. Верно ли, что вы часто ищете одобрение и похвалы, но когда слышите комплимент, не можете его принять?

13. Вы воспринимаете критику как нападение?

14. Случалось ли вам полностью посвятить себя какому-то делу, а потом злиться/обижаться за то, что другие вас не ценят?

15. Как вы думаете, вы должны нести ответственность за чувства или поступки другого человека?

16. Вам сложно определить свои чувства?

17. Вы склонны искать любовь и защищенность вне себя?

18. Вы влезаете в проблемы других людей?

19. Вы приравниваете секс и близость?

20. Вы путаете любовь с жалостью?

21. Случалось ли вам обнаружить себя в отношениях с одержимым или опасным человеком, не понимая, как вы могли в них оказаться?

22. Верно ли, что вы осуждаете себя без капли сострадания и пытаетесь угадать что считается нормой?

23. Ваше поведение на людях сильно отличаются от поведения дома?

24. По вашему мнению, у родителей и других близких родственников были проблемы с алкоголем или наркотиками?

25. Повлиял ли на вас алкоголизм или другое дисфункциональное поведение родителей или родственников?

26. Страдал ли кто-то из ваших родителей психическими заболеваниями или его поведение вы находили черезмерно странным или агрессивным?

27. Был ли кто-то из из ваших родителей ипохондриком (всё время болел или вот-вот заболеет)?

28. Росли ли вы в семье с жёсткой дисциплиной, армейскими порядками, ультрасекретностью? В таких семьях дети могут подвергаться избиениям и другим формам насилия.

29. Росли ли вы в семье с атмосферой перфекционизма, стыда, в которых ожидания, как правило, слишком завышенные, а похвалу можно заслужить лишь достижениями?

30. Росли ли вы в семье со скрытыми или явными проявлениями сексуального насилия, которым могут относиться инцест, неподобающие прикосновения или манера родителей одеваться?